Tribune 11/97: Rusland gaat dood

Rusland gaat dood

(en andere schrikbarende berichten uit Oost-Europa)

Zeggen dat het voormalige Oostblok "gezondheidsproblemen" kent, is heel zwak - en voorzichtig - uitgedrukt. De crisis is zó groot, dat wetenschappers uit het Oosten en waarnemers uit het Westen voor het ergste vrezen. De Nederlandse gezondheidszorg-expert Koos van der Velden is regelmatig in Oost-Europa om projecten te ondersteunen die enig soelaas moeten bieden. Wat hij er tegenkomt, is vaak ronduit schokkend.

Het onheil begon met de val van het communisme tussen 1989 en 1991. "Westerse vrijheid en democratie" deden hun intrede. De staat als boeman verdween, maar ook de staat als beschermer. De - weliswaar karige - verzorging van wieg tot graf maakte plaats voor economische schoktherapieën, waarbij alle stabiliteit, zekerheid en veiligheid in één klap wegvielen. Privatisering en sluiting van staatsbedrijven en het loslaten van de prijzen leidden tot massale werkloosheid, extreme armoede én verrijking. "De mensen lijden enorm onder de sociale ontwrichting en de onzekerheid," vertelt drs. Koos van der Velden, die voor het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) en de Universiteit van Utrecht projecten begeleidt in Oost-Europa. "Door de invoering van een ruig kapitalisme komen de zogenaamde welvaartsziekten steeds meer voor: hart- en vaatziekten, luchtweginfecties en vooral stress, depressie en ernstig toegenomen alcoholisme. Slechte eetgewoonten, veel roken, weinig bewegen, een nieuwe seksuele moraal en een vervuilde leefomgeving dragen bij aan dit patroon van ziekte en ellende."

De gevolgen zijn onthutsend. In de voormalige Sovjet-Unie is het aantal zelfmoorden vier keer zo hoog als in Nederland; worden de helft minder baby's geboren dan tien jaar geleden; daalde de levensverwachting van de mannen tot 57 jaar en heerst een hoge kindersterfte, doordat vroeger hechte families uit elkaar zijn gevallen. Netto resultaat van dit alles is dat de bevolking afneemt. Of, zoals een congres van 1700 Russische artsen deze zomer constateerde: "Rusland gaat dood." Zo is het niet alleen in de vroegere Sovjet-Unie gesteld. Vrijwel alle ex-Oostbloklanden laten even verbijsterende cijfers zien.

"Artsen zijn er daar aan gewend het hun meerderen naar de zin te maken"

De projecten waarbij Van der Velden betrokken is, proberen de Oost-Europese landen te helpen hun gezondheidszorg aan te passen, zodat die beter ingesteld raakt op de nieuwe gezondheidsproblemen. "De zorg was onder het communisme vooral ziekenhuiszorg," licht Van der Velden toe. "Als je iets mankeerde, werd je daar - gratis - zo snel mogelijk weer opgelapt zodat je weer aan het werk kon. Dat was ook de administratief afgedwongen taak van artsen: mensen gezond houden om te werken. Ook al waren ze eigenlijk écht ziek. Artsen zijn er gewend het hun meerderen naar de zin te maken. Nog steeds maak je mee, dat op één buisje bloed vele malen dezelfde test gedaan wordt, tot er eindelijk een resultaat is waarmee de arts zijn baas kan plezieren. Dat alles heeft de dokters en andere gezondheidswerkers geen goede naam bezorgd. Hun prestige en beloning zijn nog altijd heel laag. De geneeskunde is bovendien erg apparaat-gericht. Voor elke kwaal is er wel een lamp of massage-toestel. Het is moeilijk die houding te doorbreken. Daarnaast hebben de mensen achter het IJzeren Gordijn in de voorbije decennia niet geleerd op een open manier met elkaar te communiceren. Net als vroeger wachten ze met de armen over elkaar af wat de baas voor opdracht in petto heeft. Ik heb het meegemaakt dat in een vergadering de voorzitter iemand zonder pardon de mond snoerde. Achteraf excuseerde hij zich bij mij: Ik kan er ook niets aan doen, want ik heb mijn opleiding in Moskou gehad..." Toen ik eens op bezoek was in een Roemeense huisartsenpraktijk, kwam daar plotseling een dame binnenstormen die niemand groette, mij ijzig negeerde en op staande voet de dokter wilde spreken. Even later hoorde ik een heftige woordenwisseling. De dokter kwam uit de spreekkamer en droeg de receptionisten op de administratie van het laatste jaar te brengen. De dame controleerde dat een half uur lang en kon kennelijk niks onoirbaars vinden. Toch kreeg de dokter een veeg uit de pan. En wel omdat hij zijn spreekuren niet goed had aangekondigd in de praktijkruimte. Inmiddels begreep ik er niet veel van en dacht dat de Securitate nog rondwaarde. Maar de dokter legde het me uit. Hij had verlof aangevraagd voor een cursus in Nederland. Daar mocht hij alleen naar toe als zijn baas, de dame, vond dat zijn administratie op orde was en hij kon aantonen wie zijn reis bekostigde. Het doel van de exercitie was dus: eerst de dokter vernederen, dan de reis goedkeuren. Ik was verbijsterd."

"Op het ministerie zijn ze meer bezig met machtspelletjes dan met gezondheidszorg"

Ondanks de bureaucratische cultuur die overgebleven is uit de communistische tijd, hebben de meeste werkers in de gezondheidszorg wel degelijk een goede vakkennis en de beste bedoelingen, benadrukt Koos van der Velden. Velen worstelen met de vraag hoe die zorg nu beter opgezet kan worden. "De problemen daarbij zijn heel groot. Want in heel Oost-Europa is het gezondheidszorgsysteem ingestort. Nergens in Europa wordt er zo weinig aan uitgegeven. Er lopen nog wel veel artsen en verplegers rond, maar die zijn onderbetaald en hebben geen hulpmiddelen. Medicijnen moeten de patiënten meestal zelf kopen. Vaak moeten ze ook nog de dokter bijbetalen. Ik heb zelfs het verhaal gehoord dat verpleegsters zich lieten betalen voor het brengen van een steek. Niet verbazingwekkend, want de armoe is enorm, ook onder de werkers in de zorg. Je hebt twee, drie baantjes nodig om het hoofd boven water te houden. De staat laat de gezondheidszorg op zijn beloop. Er wordt bijna geen geld in gestoken en op het ministerie zitten mensen die meer bezig zijn met machtsspelletjes dan met gezondheidszorg. Wat er zou moeten komen, is een ziekenfondsstelsel zoals wij dat kennen. Maar daartoe is nog niet eens de eerste aanzet gedaan. Verder zouden die kolossale ziekenhuizen verkleind moeten worden ten gunste van verpleeghuizen. Mensen die een beroerte gehad hebben, liggen nu drie maanden in het ziekenhuis. Kinderen met middenoorontsteking tref je daar ook aan, terwijl die gewoon thuis zouden moeten zijn. Dat heeft te maken met het feit dat er nauwelijks een eerste-lijnszorg is: huisartsen en thuiszorg. Die eerste lijn moet dus echt versterkt worden, en daar proberen wij aan te werken."

"Onze farmaceutische industrie speelt er überhaupt een weinig verheffende rol"

Niet alleen het geldgebrek en de ingesleten bureaucratie belemmeren een goede zorg. De medische stand in Oost-Europa is ook helemaal niet gewend om te gaan met psycho-sociale problemen. Terwijl die momenteel juist op zeer grote schaal voorkomen, tengevolge van de armoede, stress en onzekerheid. Koos van der Velden: "Artsen registreren alles onder hart- en vaatziekten. Psycho-sociale problemen herkennen ze niet. Daar zijn ze niet in opgeleid en dus weten ze er ook niet mee om te gaan. De westerse geneesmiddelenindustrie springt daar dankbaar op in. Die pusht massaal veel te dure anti-depressiva. Onze farmaceutische industrie speelt er überhaupt een weinig verheffende rol. Ze investeren niet in een goede zorg daar; ze proberen alleen hun producten te slijten. Huisartsen worden daarbij gepaaid met zaken als gratis bloeddrukmeters. Ik sprak laatst een arts die er in een jaar drie gekregen had. Niet geijkt overigens..."

De manier waarop het Westen Oost-Europa steunt, deugt over het algemeen niet volgens Van der Velden. "De Wereldbank heeft aan Hongarije een lening van 130 miljoen verstrekt. Daarmee worden units voor hartchirurgie opgezet, bemand door Amerikaanse artsen. Zo worden eilanden van luxe gecreëerd, waar slechts beperkte behoefte aan is. De Wereldbank, het IMF en de Europese Unie sturen snelle jongens die komen adviseren hoe de zaken aangepakt moeten worden. Dwingende adviezen vaak, anders krijg je geen cent. En de boodschap is dan meestal: bezuinigen en privatiseren. De sociale onrust en de tweedeling waartoe dat leidt, interesseert ze niet. Het cynisme viert hoogtij. Hun grootschalige aanpak heeft tot nu toe vrijwel niets opgeleverd."

"De patiënten moeten veel mondiger worden en de artsen moeten beter naar hen luisteren"

Er is ook een andere manier van werken mogelijk. "Wij zetten kleinschalige projecten op, vooral in de eerste lijn. En dan blijkt daar heel veel creativiteit en enthousiasme voor te zijn. Thuiszorg van de grond tillen, overleg tussen huisartsen stimuleren en groepspraktijken oprichten, de preventieve zorg verbeteren en anti-conceptieprogramma's opzetten," vertelt Koos van der Velden. "Heel belangrijk daarbij is verbetering van het contact tussen patiënten en de gezondheidswerkers. De patiënten moeten veel mondiger worden en de artsen moeten beter naar hen luisteren en leren hun op een invoelende manier te steunen. Op die manier zullen ze ook de sociale achtergronden van gezondheidsproblemen beter begrijpen. Daar mankeert het nog heel erg aan. Zo sprak ik op een congres over het feit dat in Hongarije de kindersterfte twee keer zo hoog is als in Nederland. Een Hongaarse kinderarts zei daarop: Zie je wel, we hebben nog veel meer kinderartsen nodig. Ik antwoordde dat er in zijn land al tien keer zoveel kinderartsen zijn als in Nederland en dat kindersterfte vaak samengaat met sociale problemen die met sociaal beleid moeten worden aangepakt. Hij ontstak in woede: ik mocht nooit meer vergelijkingen maken tussen twee zo verschillende landen. Ik begreep zijn boosheid wel, maar het voorbeeld geeft aan hoe ver weg we nog zijn van oplossingen."