Winst in de zorg is als een Paard van Troje
Met het toestaan van ‘winstoogmerk’ binnen de zorg, zoals de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) vorige week voorstelde, haal je het paard van Troje binnen. Ogenschijnlijke winst op korte termijn zal op langere termijn leiden tot uitholling van de solidariteit, de kwaliteit van de zorg doen dalen, en de kosten laten oplopen. Waarom zouden we deze onzalige weg opgaan als er ook nog een ander alternatief is voor de paarse erfenis?
Het is raar dat de Raad juist nu met haar advies komt. Natuurlijk, de minister had er niet eerder om gevraagd, maar toch. In de afgelopen tijd is er meer en meer aandacht gekomen voor de evidente nadelen van het werken met winstoogmerk, marktwerking en concurrentie binnen sectoren die tot voor kort gerekend werden tot het publieke belang. De NS, de kabel, de elektriciteitsvoorziening zijn de meest in het oog springende voorbeelden die laten zien dat het 'borgen van het publieke belang' moeilijk samen gaat met de bovengenoemde organisatiemiddelen. Ook de marktwerking in de thuis- en kraamzorg heeft dezelfde effecten laten zien.
In haar rapport wijst de Raad voor de 'kwantitatieve en kwalitatieve schaarste' in de zorg als oorzaak aan 'de wens om de collectieve lastendruk te verlagen'. Dat is een belangrijke vaststelling. In gewoon Nederlands: Er is in de afgelopen periode te weinig geld uitgetrokken voor de zorg omdat paars andere prioriteiten had. Het gevolg: wachtlijsten, verschraling van de zorg, hoge werkdruk en demotivatie van de werkers in de zorg. De combinatie van slechte, collectieve zorg met groeiende, koopkrachtige vraag naar kwalitatieve zorg heeft gemaakt dat er particuliere initiatieven zijn ontstaan. Het is kortzichtig en gevaarlijk deze op de puinhopen van de zorg opkomende commerciële initiatieven nu te zien als dé oplossing voor de structurele problemen waar de zorg voor staat. We zullen van kwaad tot erger vervallen en onnodig waarden als solidariteit, beroepsethiek, en het recht op de best mogelijke zorg voor iedereen in de waagschaal stellen.
Werken met een winstoogmerk in de zorg betekent dat binnen zorginstellingen het antwoord op de vraag 'hoe kan ik zo min mogelijk zorg geven voor een zo hoog mogelijke prijs' leitmotiv wordt. Ervaringen in de thuiszorg hebben laten zien waartoe dat leidt: het niet naleven van de CAO, onvoldoende geld voor scholing en opleiding van het personeel en stopwatchzorg. De inspecteur generaal voor de Gezondheidszorg Kingma vroeg afgelopen zomer niet voor niks om speciaal toezicht op privé-klinieken als 'specifiek risicogebied'. Hij deed zijn verzoek naar aanleiding van een aantal ernstige incidenten die door de Inspectie in Zuid-Holland waren vastgesteld. Ook de Raad zelf onderkent het gevaar voor de kwaliteit. Zo pleit ze voor het vaststellen van kwaliteitseisen en stelt ze voor om de Inspectie fors uit te breiden. Er is inderdaad weinig voorstellingvermogen nodig om te kunnen bedenken waartoe het werken met winstoogmerk zou kunnen leiden. Bijvoorbeeld, minder investeren in het begeleiden van personeel, inzetten van onvoldoende gekwalificeerd personeel, onverantwoord snel beslissen tot een ingreep, minder nacontroles, kwalitatief minder goed materiaal gebruiken, overwerkte chirurgen en OK-assistenten aan de operatietafel.
Een ander risico van het beschouwen van de zorg als een gewone markt is het ontstaan van tweedeling. Het winstoogmerk zal leiden tot meer interesse voor de meest lucratieve en niet per definitie voor de meest noodzakelijke zorg. Er komt dus een 'selectie in het aanbod'. Zo zal een ziekenhuis snel inzien dat het versneld helpen van zieke werknemers van bedrijven op een speciale bedrijvenpoli meer winst oplevert dan het hebben van een goede kinderafdeling, geriatrie of voldoende relatief dure IC-bedden waar nauwelijks iets aan te verdienen valt.
Maar ook een tweedeling tussen arm en rijk ligt op de loer. Het wordt interessant om extra voorzieningen aan te gaan bieden aan patiënten die er extra voor kunnen en willen betalen. Binnen de huidige schaarste en schraalheid van de zorg zijn de ‘extra's’ al snel: snellere en betere zorg. Het is naïef om te denken dat de rijke fors extra betalende patiënt op een viersterrenafdeling in een ziekenhuis genoegen neemt met een krantje, een croissantje en een drankje, maar gelijktijdig wegens de hoge werkdruk tekortschietende verpleging en verzorging op de koop toeneemt.
Vaak hoor je de veronderstelling dat private zorg goedkoper is. Dat is aantoonbaar onjuist. Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat in dit door de RVZ gekozen voorland particuliere zorg over het algemeen 10 procent duurder is dan de reguliere zorg. Geven wij 8,8% BBP uit aan de zorg, in de VS - waar het stelsel hoofdzakelijk marktgerichte is - is dat 14% BBP. Dat komt door de hoge administratieve kosten als gevolg van de grote bureaucratie en de gigantische overhead, de vaak extravagante wensen van veel patiënten (niet zelden aangemoedigd door de betrokken, commerciële specialisten) en de hoge verzekeringen die de artsen moeten afsluiten om zich juridisch te kunnen verweren tegen claims van patiënten. Een veel duurder systeem dus terwijl ruim 16% van de bevolking (ruim 40 miljoen mensen) onverzekerd rondloopt en de ziekte- en sterftecijfers ongunstiger uitpakken dan in West-Europa.
De zorg is geen markt. Op een markt gaat het om de concurrentie, maar in de zorg is concurrentie vrijwel onmogelijk (alleen al om geografische redenen), maar waar het wél mogelijk is, is het ongewenst. In de zorg dient de nadruk te liggen op samenwerking, verticaal én horizontaal. Concurrentie impliceert marketing en reclame. Afgezien van het geld wat daarmee gemoeid is, is het ook ongewenst van zorginstellingen te verlangen dat zij met elkaar in de slag gaan om de gunst van 'de klant' te verwerven.
De RVZ wijst in haar advies zelf ook op de risico's die verbonden zijn aan het werken met winstoogmerk binnen de zorg: onrendabele diensten worden gemeden, weinig kwaliteit wordt geboden en hoge prijzen worden berekend. De Raad wil dan ook naast het instellen van kwaliteitseisen en een uitbreiding van de Inspectie voor de gezondheidszorg, de NMA (de mededingingsautoriteit) aanwijzen als een marktmeester. Dit alles om het publieke belang te borgen.
Ik denk dat de wetten en regels die we hebben in combinatie met de bevoegdheid van de minister om aanwijzingen te geven, de mogelijkheid de prestaties van de verschillende instellingen te vergelijken en de institutionele waarden voldoende instrumenten zijn om het publieke belang veilig te stellen. Opmerkelijk is dat de RVZ in haar advies zelf ook de institutionele waarden binnen een organisatie noemt als instrument voor borging van het publieke belang. Maar om die waarden weer de plaats te geven die nodig is, zal er een eind moeten komen aan de stiefmoederlijke behandeling van de zorg door de overheid. Op de werkvloer heeft de teleurstelling daarover diepe sporen van cynisme achtergelaten. Helaas hebben velen met hart voor de zorg deze daarom al gedesillusioneerd verlaten. Ondertussen gaat de opmars van de kille managers binnen de instellingen gewoon door. Zonder uitzondering ontpoppen ze zich steeds openlijker als de pleitbezorgers van de marktwerking. Zelfs de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen heeft onlangs nog laten weten nu ook een voorstander te zijn. De introductie van het winstoogmerk in de zorg zal het draagvlak voor het actief onderhouden van de institutionele waarden versneld doen eroderen.
Waarom zouden we al deze risico's lopen als het ook anders kan? Door:
- het opheffen van de budgettering en de reële zorgbehoefte als uitgangspunt te nemen bij het vaststellen van de financiële ruimte;
- een flinke snoeibeurt in de bureaucratie en de coup van de managers in de zorg terug te draaien;
- de institutionele waarden en de professionele autonomie te herstellen;
- betere arbeidsvoorwaarden voor de verplegenden en verzorgenden;
- een brede, sociale volksverzekering voor ziektekosten waaraan iedereen naar draagkracht bijdraagt.
