Patiënt is geen consument op een zorgmarkt

In Europa wordt met veel bewondering gekeken naar het Nederlandse zorgstelsel, juist omdat het stelsel toegankelijk, kwalitatief hoogstaand en doelmatig is, betogen Bovenberg en Canoy (NRC 10 maart). Tegelijkertijd wordt vanuit de Verenigde Staten met veel verbazing gekeken hoe wij in Nederland vanuit een heilig geloof in de markt ons goede zorgstelsel overhoop halen zonder te leren van de mislukkingen elders in de wereld. Natuurlijk moest en moet er iets gebeuren aan de wachtlijsten en kan de zorg beter georganiseerd worden. Maar alles wijst erop dat marktwerking daarvoor niet de goede weg is.

Marktwerking maakt de zorg niet doelmatiger. Uit Amerikaanse onderzoeken blijkt dat de kosten van de zorg juist toenemen door marktwerking. Er ontstaat meer bureaucratie, de managers krijgen hogere salarissen en winst wordt een doel. The New Journal of Medicine van 7 februari beschrijft nog eens duidelijk hoe het commerciële systeem in de VS leidt tot zowel veel over- als onderbehandeling en een explosieve kostenstijging. De zorguitgaven bedragen nu 16 procent van het Amerikaanse BNP, binnen zeven jaar is dat waarschijnlijk 20 procent. Eenvijfde tot eenderde van die uitgaven draagt niet bij aan verbetering van de zorg, schatten onderzoekers. Gezien deze nadelen van de markt, zijn er zelfs in de VS initiatieven voor stappen in onze richting. Zo is er het Massachusetts health care reform initiative, waarin men streeft naar meer regulering, een verplicht basispakket en een groeiende rol van de overheid.

Dit kabinet blijf hardnekkig geloven in de marktwerking in de zorg, ondanks duidelijke signalen en voorbeelden van de negatieve gevolgen. Het onderzoek van Vektis, dat het signaal gaf dat ziekenhuisuitgaven enorm zijn toegenomen, wordt als voorbarig afgeschoten onder anderen door minister Klink en Zorgverzekeraars Nederland. Klink ziet geen enkele aanleiding om de dit jaar verruimde vrije prijsvorming in ziekenhuizen, van 10 naar 20 procent, te heroverwegen.

Dat terwijl Vektis opmerkelijke zaken signaleert. In tegenstelling tot wat Bovenberg en Canoy (NRC 10 maart) stellen, kunnen de geconstateerde kostenstijgingen niet geheel worden verklaard uit stijging van het volume. Zo blijken de hoogste volumestijgers tegelijkertijd de hoogste prijsstijgers te zijn: van toename in doelmatigheid is geen sprake. De nieuwe marktgerichte financiering, de DBC’s in de ziekenhuissector zouden moeten leiden tot meer efficiëntie. Maar we zien tot nu toe meer bureaucratie en hogere kosten.

Als de markt wordt losgelaten op de zorg, zal die ook als een markt gaan werken. Dat is ongewenst, want de zorg is geen markt. De patiënt is geen consument. Iemand die behoefte heeft aan zorg, is afhankelijk van de deskundigheid van een arts, die samen met hem of haar bepaalt wat de beste behandeling is. En de zorg is geen product. Als je prikkels inbouwt waardoor zorg wel gezien wordt als een product, zet je aan tot ‘productie draaien’ en wordt verhoging van de omzet een doel. Dat is prima als het dient om wachtlijsten te voorkomen of als het gewenste zorg is, maar wij willen toch niet dat financieel gewin een rol speelt bij de keuze voor een behandeling?

De Monitor Ziekenhuiszorg 2006 stelde al dat ziekenhuizen meer focussen op behandelingen in het ‘vrije prijs deel’, ten koste van de overige zorg. Typerend is de volgende uitspraak van een ziekenhuisdirecteur: "Wij spreken over het ziekenhuis als een bedrijf dat zich draaiend moet kunnen houden. Aan een kankerpatiënt verdien je natuurlijk niet veel, dus moet je zorgen dat je omzet hebt. Dat betekent onder meer: patiënten sneller naar huis sturen." Zo veranderen ziekenhuizen in zorgfabrieken. Indien patiënten moeten blijven, kost dat het ziekenhuis ligdagen. Mensen die een nieuwe heup krijgen moeten daarom thuis of in een verpleeghuis revalideren. Daar waar dat wenselijk is en verantwoord kan is dat prima. Maar de economische prikkel leidt er toe dat het ook gebeurt als het niet verantwoord is.

Het goede nieuws is inderdaad, dat er sprake is van een inhaalslag en dat wachtlijsten weggewerkt zijn, zoals ook in het artikel hiernaast genoemd. Maar dat heeft niets met marktwerking te maken, maar met het loslaten van te krappe budgettering voor dat deel van de ziekenhuiszorg. Als een ziekenhuis noodzakelijke behandelingen gewoon kan uitvoeren op basis van de medische behoefte, dan zijn er geen wachtlijsten. De OECD concludeerde in een rapport in 2003 al dat marktwerking geen oplossing biedt voor wachtlijsten. Wel bleek er een duidelijke relatie tussen wachttijden en capaciteit: meer bedden en meer artsen betekent minder wachttijden.

Het is ook onjuist dat onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft aangetoond dat de marktwerking tot betere kwaliteit heeft geleid. De organisatorische en kwalitatieve verbeteringen in sommige ziekenhuizen zijn niet te danken aan marktwerking en concurrentie, maar aan ‘Sneller beter’, een goed initiatief van de overheid waarbij met extra geld de kwaliteit is verhoogd. De bedoeling is dat andere ziekenhuizen daar dan vervolgens weer van leren. Maar samenwerken en van elkaar leren is helaas iets wat haaks staat op elkaar beconcurreren.

Marc Plomp (NRC 10-3) zegt, dat er maar twee smaken zijn: het is kiezen tussen marktwerking of budgettering. Een onzinnige stelling. Beide opties zijn ongewenst. Het zou beter zijn als er meer naar de werkvloer werd gekeken en geluisterd wordt bij het maken van beleid. Dan zie en hoor je wat de zorg nodig heeft: meer samenwerking en van elkaar leren, investeren in kwaliteit, minder bureaucratie en afschaffen van de knellende budgettering, dat is wat de zorg nodig heeft.

Marktaanhangers worden gevonden onder managers, zogenaamde deskundigen en degenen die gaan verdienen aan marktwerking. Velen op de werkvloer ervaren echter de nadelige gevolgen in hun dagelijkse praktijk. Er is hoop: de actiegroep Zorg geen Markt van mensen die werken in de zorg heeft inmiddels meer dan 13.000 aanhangers. Aanstaande zaterdag komen ze bij elkaar. Om te bespreken hoe meer tegengewicht te bieden aan de marktadepten. Op basis van argumenten, analyse en feiten. En vooral ook: op basis van hun dagelijkse werkelijkheid.