Kiezen tussen markt en solidariteit
De vrees dat economisering van de zorg zal leiden tot een aantasting van de gelijke toegankelijkheid en rechtvaardige verdeling van de schaarse middelen is niet terecht, betogen Van der Pennen en Krauss.
Op het eerste gezicht lijkt hier sprake van tegengestelde en onverenigbare publieke en private waarden, belangen en uitgangspunten. Maar de praktijk laat volgens hen zien dat marktwerking in de zorg wel degelijk mogelijk is. Immers, in de zorg zijn al volop zogenaamde hybrideorganisaties, die werken op het snijvlak van publiek en privaat. De gezamenlijke spelers in het veld, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, patiënten en overheid, kunnen samen keuzen en afwegingen maken en op die manier publieke belangen waarborgen. Het manoeuvreren in een dergelijk krachtenveld vereist natuurlijk wel de benodigde competenties, voegen zij er op de valreep nog wel aan toe.
Daar zit ook het eerste probleem. Het is een illusie te denken dat in de zorg sprake is van een gelijkwaardig krachtenspel. Er is bijvoorbeeld een groot verschil in kennis; de patiënt beschikt niet over de noodzakelijke kennis om zijn zorgvraag vast te stellen en is in grote mate afhankelijk van degene die hulp verleent. Er is geen sprake van een vrije onafhankelijke keuzemogelijkheid omdat de patiënt, vooral in acute situaties, niet zelf kan bepalen wat hij of zij nodig heeft. Tevens is de individuele patiënt geen partij bij de totstandkoming van het overheidsbeleid en de tussen zorgaanbieders en verzekeraars gemaakte afspraken. Diens belangen worden het beste gewaarborgd door de arts. Deze arts-patiëntrelatie is gebaseerd op vertrouwen; een totaal niet-economisch verhaal. Het gaat erom dat zorgverleners samen met de patiënt de medisch noodzakelijke en verantwoorde zorg zoeken, zonder direct een afweging te maken omtrent de prijs [2]. Andere, niet medisch gerelateerde criteria doen afbreuk aan het uitgangspunt van gelijke toegang tot zorg. In de bundel ‘Gelijkheid en recht op zorg’ worden verschillende gevaren genoemd die ontstaan wanneer zorgaanbieders financiële risico’s lopen als gevolg van marktwerking in de zorg. De druk die zorgprofessionals vervolgens voelen om dergelijke risico’s te beheersen leidt tot ontwikkelingen (bv. huisartsen in loondienst van zorgverzekeraars, medisch specialisten als (mede)bestuurders/aandeelhouders van zelfstandige behandelcentra) die de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt en de professionele autonomie van de arts kunnen ondermijnen, juist vanwege daaraan ten grondslag liggende financiële motieven [3].
Internationale specialisten in de gezondheidszorg, zoals de Amerikaanse hoogleraar Marmor, tonen zich verbaasd over de ver doorgevoerde privatisering in Nederland, zonder dat wordt geleerd van mislukkingen elders in de wereld [4]. In de Verenigde Staten zijn privatisering en marktwerking in de zorg het verst doorgevoerd. Toch zijn de kosten hier relatief hoog. Veel ernstiger is nog dat ondanks deze hoge kosten een groot deel van de mensen niet is verzekerd of is onderverzekerd. Ook eerdere experimenten met marktwerking in eigen land, bijvoorbeeld in de thuiszorg en de kraamzorg, hebben niet tot de verwachte resultaten geleid en zijn deels teruggedraaid. Een echte fremdkörper in de zorg is de farmaceutische industrie. Als de samenwerking tussen industrie en universiteiten wordt gezien als voorbeeld voor de hybride organisaties die de auteurs voorstaan, geeft dit een goed beeld van de houdbaarheid van hun stellingen. Juist hier zie je voortdurend spanningen optreden tussen volksgezondheid en economische belangen, tussen patiënten en aandeelhouders. De farmaceutische industrie geeft steeds minder geld uit aan innovatief onderzoek. 75 Procent van de nieuwe geneesmiddelen zijn zogenaamde ‘me-too’ middelen, kleine variaties op een bestaand product om een nieuw patent te rechtvaardigen. Deze ‘me-too’ middelen worden vervolgens door middel van een agressieve marketingcampagne op de markt gezet. De farmaceutische industrie besteedt maar liefst 36 procent van de winst aan marketing en beleid en slechts 14 procent aan Research & Development [5]. Het meeste geld gaat naar onderzoek voor nieuwe middelen die commercieel interessant zijn, voor veel voorkomende ziekten en voor mensen in rijke landen. In weesgeneesmiddelen (voor zeldzame ziekten) of geneesmiddelen voor arme landen wordt nauwelijks geïnvesteerd [6]. In dit voorbeeld van marktwerking in de zorg lijken publieke belangen toch echt het onderspit te delven voor de belangen van de aandeelhouders. Daarbij is het de vraag of onderzoek betaald door de farmaceuten altijd onafhankelijk genoeg is. In internationale tijdschriften waren de laatste jaren nogal eens voorbeelden te vinden waaruit bleek dat deze onafhankelijkheid onder druk staat. Gesponsord onderzoek blijkt bijvoorbeeld te leiden tot positievere resultaten dan niet-gesponsord onderzoek [7]; onderzoeken met negatieve resultaten worden soms niet gepubliceerd. Tevens worden wetenschappers onder druk gezet om bepaalde resultaten anders te interpreteren [8]. Hier lijkt niet echt sprake van het borgen van het publieke belang, zoals kwaliteit en veiligheid, een rechtvaardige verdeling van geld uit collectieve middelen en een gelijke toegankelijkheid van de zorg. De overheid heeft hier dan ook op alle fronten moeten ingrijpen. Door middel van een prijzenwet, de wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen, medisch ethische toetsingscommissies en een aangescherpte regulering van geneesmiddelenreclame.
Dat de Nederlandse overheid bij een groot deel van de zorg echter kiest voor gereguleerde marktwerking, waarbij de overheid normatieve kaders stelt om de publieke belangen te waarborgen, bevestigt het gebrek aan vertrouwen in de markt. De ervaringen met de Amerikaanse zorg en de geneesmiddelenindustrie geven hier ook alle aanleiding toe. De markt gaat niet uit van een eerlijke verdeling van de middelen. De zorgverzekeraars zullen mensen met hoge risico’s proberen te mijden. Om dat te voorkomen moest de overheid een acceptatieplicht en een basispakket wettelijk vastleggen, evenals een verbod op premiedifferentiatie [9]. Of dergelijke juridische instrumenten gelijkheid in de toegang tot zorg voldoende waarborgen, is zeer de vraag. Indirecte discriminatie ligt op de loer en vormt een serieuze bedreiging van het gelijkheidsbeginsel in de zorg [10]. Tevens gaan de auteurs voorbij aan potentiële Europeesrechtelijk gevaren van hybride zorgorganisaties [11]. Naarmate de uitvoering van socialezekerheidswetten zoals de nieuwe Zorgverzekeringswet wordt overgelaten aan de markt, loopt Nederland het gevaar te worden teruggefloten door de Europese Hof van Justitie. Een dergelijk risico is niet ondenkbeeldig gezien de thans voor het Hof liggende casus, waarin AZIVO claimt dat Nederland de vrijheid van verzekeraars op de interne markt teveel inperkt [12].
De waarborging van gelijkheid van behandeling en toegankelijkheid van de gezondheidszorg kunnen, in tegenstelling tot wat Van der Pennen en Krauss beweren, niet overgelaten worden aan de markt en ‘dynamiek in het speelveld’. Wij zijn van mening dat een gelijkwaardig krachtenveld een illusie is. Om de publieke waarden in de zorg te borgen is solidariteit een vereiste. Solidariteit tussen gezonde en slechte risico’s, tussen de verschillende inkomensgroepen en generaties is een kwestie van beschaving. We hebben de overheid nodig om deze solidariteit te organiseren, dat kunnen we niet overlaten aan de markt.
Dit artikel is een reactie op het artikel ‘De (on)houdbare situatie van hybride organisaties: Een alternatieve benadering’ door Ronnie van der Pennen en Pauline Krauss [1]