Prof. Mackenbach: 'Er is heel veel nodig om sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen'

De verschillen in Nederland tussen hoog- en laagopgeleiden in levensverwachting zijn groot: ruim zeven jaar bij mannen en ruim zes jaar bij vrouwen. Daarbij leven hoogopgeleide mannen en vrouwen respectievelijk 14,3 en 15,3 jaar langer zonder beperkingen.  Volgens professor Maatschappelijke Gezondheidszorg Johan Mackenbach ligt een van de belangrijkste oorzaken voor deze verschillen in het rookgedrag. Hij maakt zich ook zorgen over de steeds verdere verhoging van het eigen risico, waardoor de toegang tot zorg voor mensen met een laag inkomen onder druk komt te staan.

Wat zijn volgens u de belangrijkste oorzaken geweest voor de aanvankelijke verkleining van de sociaal-economische gezondheidsverschillen tussen hoog- en laagopgeleid in de twintigste eeuw in Nederland?

‘Om te beginnen is het belangrijk vast te stellen dat we daar geen goede cijfers over hebben voor Nederland. Betere gegevens zijn beschikbaar voor Engeland, waar je misschien wel enige parallellen mee kunt trekken. Als je naar de Engelse gegevens kijkt voor de ontwikkeling van de sterftecijfers vanaf het begin van de twintigste eeuw, dan zie je dat de sociaal-economische sterfteverschillen geleidelijk aan kleiner worden, hun laagste niveau bereiken in de jaren vijftig en zestig en daarna weer oplopen. Waarom die vernauwing van de verschillen in de jaren vijftig en zestig heeft plaatsgevonden is niet helemaal duidelijk, omdat we onvoldoende gedetailleerde gegevens hebben over die periode en omdat niet precies te achterhalen valt wat toen de risicofactoren voor sterfte waren. Maar het ligt erg voor de hand om die vernauwing in verband te brengen met de verkleining van de inkomensverschillen en de verhoging van het welvaartsniveau voor mensen met een lage opleiding en een laag inkomen. Ook maatregelen ter verbetering van huisvesting en arbeidsomstandigheden voor deze groep en de invoering van effectieve behandelingen in de gezondheidszorg die ook toegankelijk werd gemaakt voor mensen met een laag inkomen, droegen bij aan het verkleinen van de verschillen. In Engeland dankzij de National Health Service en in Nederland dankzij het ziekenfonds.’

U stelt in een artikel in Socialisme & Democratie in 2006 dat na de komst van de uitgebreidere, moderne verzorgingsstaat vanaf 1950 de sociaal-economische sterfteverschillen niet zijn afgenomen. Hoe zit dat precies?

‘Die sterfteverschillen waren het kleinst in de jaren vijftig en zestig en zijn daarna weer wijder geworden. Het vreemde is dat die verschillen juist wijder zijn geworden in de tijd dat we de verzorgingsstaat aan het perfectioneren waren. De verklaring voor die verwijding vanaf de jaren zeventig hangt sterk samen met de vorderingen in preventie en behandeling van hart- en vaatziekten die vooral ten goede zijn gekomen aan mensen met een hoge opleiding en een hoog inkomen. Om deze ziekten te voorkomen moest je stoppen met roken, meer gaan bewegen en je voedingsgewoonten aanpassen. Die veranderingen in gedrag hebben eerder plaatsgevonden bij mensen met een hogere opleiding en een hoger inkomen, omdat ze eerder wisten van deze nieuwe inzichten en minder belemmeringen ondervonden bij het aanpassen van hun gedrag.’

Geldt dat ook voor de verschillen in ongezonde levensjaren?

‘Ja, het ligt erg voor de hand dat die verschillen vanaf de jaren zeventig eveneens zijn toegenomen. De ongezonde levensverwachting wordt door veel meer ziekten bepaald dan hart- en vaatziekten alleen, en voor veel van die ziekten geldt dat de verschillen waarschijnlijk zijn toegenomen. Dat geldt bijvoorbeeld voor suikerziekte, een ziekte die samenhangt met overgewicht. Mensen met een lage opleiding zijn veel vaker te dik dan mensen met een hoge opleiding en hebben daardoor veel vaker suikerziekte.’

U zegt dat mensen met een hoge opleiding minder belemmeringen ondervinden bij het aanpassen van hun gedrag. Kunt u dit verder toelichten?

‘Je moet niet alleen maar weten van de schadelijke effecten van roken, of van het gebruik van verzadigde vetten. Je moet ook je eigen gedrag kunnen aanpassen en in je omgeving mensen hebben die je gedragsverandering ondersteunen. Voor een aantal gedragsveranderingen heb je ook financiële middelen nodig. Om gezond te eten helpt het zeker dat je niet elk dubbeltje hoeft om te draaien. Voor alle belemmerende factoren geldt dat mensen met een hoge opleiding en een hoger inkomen er minder hinder van ondervinden dan mensen met een lage opleiding en een lager inkomen.’

Welke rol heeft de toenemende economische ongelijkheid vanaf de jaren tachtig gespeeld bij het vergroten van de sociaal-economische gezondheidsverschillen?

‘Ik denk dat die rol beperkt is geweest, omdat de verwijding van de sociaal-economische gezondheidsverschillen al gaande was voordat de verwijding van de inkomensverschillen begon. Al voor het neoliberalisme van Thatcher en Reagan werden de gezondheidsverschillen dus groter. Dat wil overigens niet zeggen dat toenemende economische ongelijkheid helemaal geen invloed heeft gehad op de gezondheidsverschillen. In de Verenigde Staten is de sterfte onder mensen met een lage opleiding en laag inkomen licht gestegen in de afgelopen dertig jaar, wat waarschijnlijk in verband te brengen valt met de meer extreme verwijding van de inkomensverschillen in de VS dan in andere westerse landen.’

Speelt omgeving nog een rol bij het vergroten van de sociaal-economische gezondheidsverschillen?

‘De sociale omgeving in elk geval wel. Vmbo-leerlingen roken bijvoorbeeld vaker dan gymnasium-leerlingen. De invloed van de materiële omgeving is in mijn ogen beperkter. Wij hebben zelf veel onderzoek gedaan naar de vraag of de verschillen in voedingsgewoonten of lichaamsbeweging samenhangen met buurtkenmerken. Daaruit bleek dat het aanbod van voedingsmiddelen van een lokale supermarkt, of de beschikbaarheid van goede fiets- en wandelpaden in Nederland niet wezenlijk anders is in armere dan in rijkere buurten, en voor zover die anders is maar weinig bijdraagt aan de sociaal-economische verschillen in voeding of lichaamsbeweging.’  

Toegang tot gezondheidszorg kan van invloed zijn op sociaal-economische gezondheidsverschillen. In 1994 stelde u op een door de SP georganiseerd symposium over dit thema dat er in Nederland geringe verschillen waren in toegang tot gezondheidszorg. Hoe denkt u daarover na de invoering van het nieuwe zorgstelsel?

‘Ik denk daar nog hetzelfde over, maar wel met enige nuances. In internationale vergelijkingen bevindt Nederland zich nog steeds in de kopgroep van landen met de kleinste verschillen in financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorg, maar dat is de laatste jaren wel wat verslechterd. Uit onderzoek van het CBS is onlangs naar voren gekomen dat zich in de tandartsenzorg verschillen aan het aftekenen zijn, die waarschijnlijk te maken hebben met financiële toegankelijkheid. Dat is zorgelijk. Verder zijn er berichten uit de huisartsengeneeskunde, dat mensen hun recepten niet ophalen bij de apotheek omdat ze bang zijn om in de financiële problemen te komen vanwege het eigen risico. Ook daar zal de ongelijkheid in de toegang tot zorg zijn toegenomen, en dat zou zich op termijn kunnen vertalen in toenemende verschillen in gezondheid.’

Welke ziektes komen in Nederland verhoudingsgewijs vaker voor bij mensen met een lage sociaal-economische status?

‘Er zijn maar heel weinig internationale vergelijkingen waar Nederland in voorkomt, vanwege het gebrek aan goede gegevens. Wel heb ik in 2014 een artikel in het Tijdschrift voor Geneeskunde gepubliceerd over de sterfteverschillen in Nederland naar opleiding voor verschillende doodsoorzaken.  Daarin zie je dat de omvang van die sterfteverschillen over het algemeen gelijk is aan de ons omringende landen.  Maar als je vervolgens naar de afzonderlijke aandoeningen kijkt, dan zie je dat longkanker er in Nederland uitspringt als ziekte die grote sociaal-economische verschillen met zich meebrengt. Deze zullen te maken hebben met de grote verschillen in rookgedrag die zich onder de Nederlandse bevolking voordoen.’

Heeft dat te maken met de aanpak van Nederland op het gebied van anti-rookbeleid?

‘Of dat hiermee te maken heeft weet ik niet, maar het Nederlandse rookbeleid is lange tijd halfslachtig geweest, waardoor het percentage rokers hoger is dan in landen waar we onszelf graag mee vergelijken.’

Vindt u sociaal-economische gezondheidsverschillen onrechtvaardig? Zo ja, waarom?

‘Dat is een moeilijke vraag, omdat je er vanuit verschillende perspectieven naar kunt kijken. Als ze ontstaan door omstandigheden die met onrechtvaardigheid te maken hebben, dan zijn die gezondheidsverschillen naar mijn mening al snel onrechtvaardig. Bijvoorbeeld als mensen ziek worden van hun werk, wat vaker voorkomt bij slecht betaalde beroepen. Of als mensen vanwege hun lage inkomen moeten wonen in wijken waar veel geweld op straat is, waardoor zij een grotere kans op gezondheidsproblemen hebben. Maar er zijn ook oorzaken voor gezondheidsverschillen die minder duidelijk als onrechtvaardig aan te merken zijn. Het is dus een mix.’

Hoe komt het volgens u dat de politieke wil om de sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen ontbreekt bij de meeste partijen?

‘De SP is inderdaad de enige partij die het idee van het verkleinen van de sociaal-economische verschillen consequent gesteund heeft. Een ideologische verklaring is dat andere politieke partijen sociale ongelijkheid als zodanig meer acceptabel vinden dan de SP. Een meer praktische verklaring is dat er heel veel nodig is om de sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen. Om twee voorbeelden te geven. Als je de verschillen in rookgedrag in Nederland zou willen uitbannen, dan moeten we ons veel meer inspannen om laagopgeleide rokers van hun verslaving af te helpen. Dat betekent een verschuiving of uitbreiding van financiële middelen voor hulp-bij-stoppen-met-roken naar deze groep. Voor de gezondheidszorg geldt hetzelfde. Die is weliswaar goed toegankelijk, maar de uitkomsten van zorg zijn duidelijk slechter voor patiënten met een laag inkomen, omdat ze moeilijker te behandelen zijn, vaak een tweede of derde aandoening hebben en meer moeite hebben om zich aan de gedragsvoorschriften te houden die bij een behandeling horen. Dit zijn allerlei redenen waarom bijvoorbeeld de kansen op overleving van een hartinfarct kleiner zijn bij iemand met een laag inkomen dan bij iemand met een hoog inkomen. Ook als je deze verschillen wilt opheffen, zul je aandacht, inzet en middelen moeten verschuiven naar mensen met een laag inkomen. Die consequentie heeft nog niemand durven trekken.’

Welke maatregel zou op korte termijn effectief zijn om die sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen?

‘Als je een groot effect wilt bereiken, moet je echt iets aan het roken doen. Dan moet de accijns drastisch omhoog, in combinatie met een veel actiever aanbod voor stoppen met roken. Ik noem dit voorbeeld, omdat we tegen roken een aantal effectieve maatregelen weten. Roken is bovendien verantwoordelijk voor minimaal een kwart van de sterfteverschillen. Naast roken zijn er natuurlijk vele andere problemen, maar het levert wel de grootste identificeerbare bijdrage aan de verschillen.’

Vindt u dat de overheid mag ingrijpen in iemands leefwijze als het gaat om gezondheid?

‘Ja, ik vind dat de overheid onder bepaalde voorwaarden iemands leefwijze mag beïnvloeden. In de eerste plaats om tegenwicht te bieden tegen negatieve beïnvloeding door industrie en reclame. En in de tweede plaats omdat wij een gezondheidszorg hebben die grotendeels op solidariteitsbasis is georganiseerd, waardoor het in ons aller belang is – ook financieel – om te voorkomen dat er gezondheidsproblemen ontstaan.’

Denkt u dat het voorstel van de SP om een nationaal zorgfonds in te voeren en het eigen risico af te schaffen effectief zal zijn om de sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen?

‘Met een volledig publiek gefinancierde gezondheidszorg en door het eigen risico af te schaffen zul je de financiële toegankelijkheid beter maken dan die nu is, maar er zijn nauwelijks aanwijzingen dat het huidige financieringsstelsel van de gezondheidszorg in Nederland een oorzaak is van de sociaal-economische gezondheidsverschillen. De oorzaak van die verschillen ligt voor 90 tot 95 procent buiten de gezondheidszorg. En voor zover die oorzaak binnen de gezondheidszorg ligt, komt dat vooral omdat artsen makkelijker met hoogopgeleide patiënten overweg kunnen dan met laagopgeleide, waardoor de behandeling effectiever is bij de eerste groep. Persoonlijk zou ik zeker kiezen voor een publiek gefinancierd zorgstelsel, maar op basis van mijn wetenschappelijke kennis denk ik niet dat het de sociaal-economische gezondheidsverschillen veel zal verkleinen.’