Meer zorgen, minder zorg
Het gaat niet goed met de jeugdzorg. Het aantal jongeren dat zorg toegewezen krijgt stijgt, net als de werkdruk, de bureaucratie, de wachtlijsten en de kosten. Waarom gebeurt dit en wat zijn de gevolgen voor jongeren en medewerkers?
Het organiseren van de jeugdzorg is de afgelopen zes jaar niet eenvoudiger geworden. Hadden de zorgaanbieders vóór de decentralisatie te maken met maximaal twaalf provincies, in 2015 kwamen daar opeens ruim 350 gemeenten voor in de plaats. Dat de administratielast hierdoor is toegenomen, is niet verrassend. Ook al beloofde de Jeugdwet iets anders. Onderzoekers waarschuwden al voor de invoering dat: ‘Jeugdzorginstellingen (…) te maken (kunnen) krijgen met vele gemeenten en de vrees leeft dat iedere gemeente haar eigen informatiebehoefte zal formuleren.’ Hoogleraar Jeugdbescherming Ido Weijers voorspelde dat de decentralisatie ‘ertoe zou leiden dat de gemeenten jarenlang energie kwijt zijn aan deze reorganisaties en dat dit vrijwel onvermijdelijk ten koste gaat van de continuïteit van het werk.’
Om het organiseren van de jeugdzorg behapbaar te maken hebben veel gemeenten samenwerkingsverbanden opgezet, waarvan er nu 42 bestaan. Deze jeugdregio’s hebben allemaal hun eigen eisen, bijvoorbeeld als het om rapportage gaat. Ook bepalen zij hun eigen tarieven bij de ruim 700 verschillende productcodes die de jeugdzorg in Nederland kent. De extra tijd die jeugdzorginstellingen hierdoor kwijt zijn aan bureaucratie is vaak zonde, want meer tijd voor administratie betekent in de regel minder tijd voor zorg.
Dat de bureaucratie alleen maar toeneemt, vormt een bedreiging voor de kwaliteit en continuïteit van de jeugdzorg. Uit een enquête van de SP die door 1132 jeugdzorgmedewerkers is ingevuld, blijkt de toegenomen administratieve last de meest genoemde reden voor de te hoge werkdruk. 83 procent geeft aan dat de controledruk vanuit de financiers ten koste gaat van de zorg aan de jeugd. Zoals een respondent opmerkt: ‘De werkdruk en de bezuinigingen maken het onmogelijk om kwaliteit te leveren.’ In eenzelfde soort peiling van KRO-NCRV en FNV onder 2700 jeugdzorgwerkers, geeft 80 procent aan altijd over te werken.
Ook op de lange termijn bedreigt de bureaucratie de jeugdzorg. Uit de enquête van KRO-NRCV en FNV blijkt dat 76 procent van de medewerkers weleens overweegt om ander werk te gaan doen, omdat de administratieve last nu zo hoog is. Ongeveer de helft van hen denkt daar vaak of heel vaak over na. Uit de enquête die de SP heeft gehouden komt hetzelfde beeld naar voren: de bureaucratie is de belangrijkste reden waarom medewerkers uit de sector vertrekken.
Dit is een groot en urgent probleem. Op het eerste gezicht is het aantal mensen dat in de jeugdzorg werkt al jaren stabiel. Zo rond de 30 duizend. Maar het verloop is enorm. Follow the Money spreekt van een ‘ongekende uittocht van medewerkers’. Het onderzoeksplatform becijferde dat er in vier jaar tijd maar liefst vijfduizend medewerkers vertrokken, en bijna zeven procent ziek thuis zat. Zo vertrok in 2017 22 procent van de medewerkers van de Rotterdamse jeugdzorginstelling Horizon. ‘Wij zien bussen met nieuw personeel bij de voordeur, door de achterdeur rennen mensen gillend weg’, vertelt een onderzoeker van de Raad voor de Kinderbescherming in NRC Handelsblad.
Jongeren moeten daardoor langer wachten op de juiste hulp. Driekwart van de respondenten uit de SP-enquête heeft de wachtlijsten zien toenemen. Ook uit een kleine steekproef van stichting Het vergeten kind blijkt dat kinderen gemiddeld tien maanden moeten wachten tot er zorg beschikbaar is. In die tijd hebben zij dus geen ondersteuning, bijvoorbeeld bij complexe stoornissen. Zolang de bureaucratie medewerkers bezighoudt of zelfs wegjaagt, zal verbetering uitblijven.
Probleem 2: Ongelijkheid en budget
Niet ieder kind in Nederland heeft recht op dezelfde zorg. Dat klinkt misschien vreemd (en dat is het natuurlijk ook), maar het is het gevolg van de manier waarop de jeugdzorg is georganiseerd. Sinds de decentralisatie zijn het de gemeenten die bepalen wat voor zorg wordt toegestaan. Dat doen zij door contracten af te sluiten met zorgaanbieders waarvan zij vinden dat ze de zorg kunnen leveren die nodig is. ‘Gemeenten zijn – binnen de kaders van de Jeugdwet – vrij om een hoger of lager voorzieningenniveau tot stand te brengen, zonder dat dit invloed heeft op hun uitkering’, aldus onderzoeksbureau Cebeon.
De VVD-logica van dit verdienmodel voor gemeenten gaat als volgt. Wanneer gemeenten betaald zouden krijgen voor de jeugdzorg die wordt geleverd, is er geen prikkel om minder zorg te leveren. Maar wanneer gemeenten een vast budget krijgen, levert het een gemeente geld op om te voorkomen dat jeugdzorg nodig is.
Wanneer de jeugdzorg in 2015 overgaat naar de gemeenten, worden er volgens die logica miljoenen op de Rijksbijdrage (het bedrag dat gemeenten krijgen om de jeugdzorg uit te voeren) bezuinigd, oplopend tot 450 miljoen per jaar. Pas enkele maanden voor de overdracht wordt duidelijk hoe groot die Rijksbijdrage precies is. Het gevolg is chaos. Gemeenten hebben nog nauwelijks eigen expertise opgebouwd of samenwerkingsverbanden opgezet. Bovendien hebben ze pas laat of überhaupt geen contracten afgesloten met jeugdzorginstellingen, omdat totaal onduidelijk was hoeveel er te besteden is. Instellingen die geen contracten hebben kunnen afsluiten dreigen failliet te gaan. Doorlopende jeugdzorg is niet zeker van financiering, tenzij er toevallig sprake is van een meerjarig contract dat eerder al is afgesloten.
Veel gemeenten (zie ook het verhaal van Peter Verschuren hier) kiezen er in eerste instantie voor om de bestaande zorg door te laten lopen, waarmee ze een groot financieel gat in de gemeentebegroting slaan. In sommige gemeenten leidt dat tot bezuinigingen op andere belangrijke zaken, zoals de bibliotheek of de thuiszorg. Andere gemeenten trappen op de rem, waardoor ze het gevaar lopen niet te voldoen aan de zorgplicht die ze vanuit de Jeugdwet hebben gekregen. Zoals de gemeente Almere, die in 2016 zorgverleners vroeg de zorg te beperken tot degenen voor wie wachten onverantwoord is. Gemeenten zijn verplicht om ‘passend aanbod’ te contracteren, maar wat dat precies is? Betekent dat bijvoorbeeld dat je jongeren met psychische problemen niet behandelt maar medicatie geeft? Hoogleraar Jeugbescherming Wijers vreesde in 2014 al dat dit een uitvloeisel zou kunnen zijn van de beperkte Rijksbijdrage.
Het verschil tussen de kosten die gemeenten maken en de financiering die ze daarvoor krijgen, blijft een terugkerend punt van zorg. De Rijksbijdrage wordt bepaald op basis van een verdeelsleutel die is ontwikkeld door het Sociaal en Cultureel Planbureau en onderzoeksbureau Cebeon. Aan de hand van allerlei demografische cijfers wordt bepaald wat de verwachte behoefte aan jeugdzorg is. Gemeenten hebben echter te maken met een zorgvraag, vastgesteld door een huisarts, jeugdarts of medisch specialist, die vaak totaal niet overeenkomt met de cijfermatige werkelijkheid. Omdat gemeenten ook verantwoordelijk zijn voor andere zaken die vanuit het Rijk worden bekostigd volgens een vergelijkbare verdeelsleutel (zoals maatschappelijke ondersteuning en sociale zekerheid), hebben vele van hen te maken met tekorten op verschillende terreinen waar ze niets tegen kunnen doen. De druk om alles zo goedkoop mogelijk uit te voeren neemt daardoor toe. De voortdurende onzekerheid van voldoende financiering blijft niet zonder gevolgen. Bijvoorbeeld bij de meest complexe jeugdzorg. Met intensieve zorg voor jongeren uit het hele land zijn deze organisaties vaak niet gebonden aan één gemeente of één zorgregio. Gemeenten die de relatief hoge rekening moeten betalen, zijn bijzonder terughoudend. Zij zijn geneigd zijn om de jeugdzorg zo vorm te geven, dat vaker wordt gekozen voor plaatselijke, goedkopere zorg – het ‘passend aanbod’ waar gemeenten toe verplicht zijn, ook als dat in de praktijk niet volstaat. Tegelijkertijd kunnen de organisaties die specialistische zorg verlenen hun begroting niet op orde krijgen en dreigen ze failliet te gaan.
Zo loopt de jeugdzorg steeds verder vast, zonder dat er van de voorgenomen bezuinigingen iets terechtkomt. In plaats van minder wordt er juist meer aan jeugdzorg uitgegeven. In 2019 bedroegen de uitgaven van gemeenten 5,9 miljard; zo’n 1,7 miljard méér dan de Rijksbijdrage. Een arbitragecommissie, die voor het Rijk en de gemeenten heeft gekeken naar de financiering van de jeugdzorg op de lange termijn, oordeelde in mei dit jaar dat er ook de komende jaren structureel meer geld nodig is: 1,9 miljard extra in 2022, aflopend naar structureel 800 miljoen erbij na 2028. Het valt te hopen dat de tekorten bij de gemeenten ook daadwerkelijk door het Rijk worden aangevuld, want de nood bij veel gemeenten is hoog. Of daarmee de verschillen in beschikbare jeugdzorg tussen gemeenten verdwijnen, valt nog te bezien. Dat blijft voorlopig een lokale keuze.
Probleem 3: De gevolgen van vermarkting
Juist omdat er in zoveel gemeenten grote budgettaire tekorten voor jeugdzorg zijn, is het onvoorstelbaar om te zien dat er voortdurend jeugdzorgbudget wordt verspild. Zo blijkt uit het uitgebreide dossier dat Follow the Money heeft aangelegd, dat er ondernemingen zijn die tientallen procenten winst maken. Vorig jaar verklaarde de Algemene Rekenkamer waar deze winsten vandaan komen: ‘(De) vergoeding is ruim voldoende voor hulp aan patiënten met een lichte zorgvraag, maar te laag om de kosten van intensievere behandeling te bekostigen. Dit zet zorgaanbieders ertoe aan ‘de krenten uit de pap’ te halen.’
En zo is de jeugdzorg ineens aantrekkelijk geworden voor durfinvesteerders, zoals het Franse private equity fonds Apax Partners, dat in maart 2021 jeugd-GGZ instelling Mentaal Beter overnam, een aanbieder van relatief lichte zorg. Andere jeugdzorg-ondernemers, zoals de groep die door Follow the Money werd gevraagd naar hun hoge winsten, stellen dat de tarieven best omlaag mogen. Maar voor gemeenten is dat niet erg aantrekkelijk. Lagere tarieven kunnen tot gevolg hebben dat grote zorgaanbieders niet meer rendabel zijn en misschien wel failliet gaan. Omdat deze aanbieders nog steeds het gros van de jeugdzorg verzorgen, komt dan al snel de continuïteit van de zorg in gevaar.
Tegelijkertijd kunnen deze grotere instellingen er vanwege de periodieke aanbestedingen, met nieuwe eisen en tarieven, niet automatisch vanuit gaan dat zij het komende jaar weer alle zorg mogen en kunnen leveren. Dus is het nodig om met zorggeld reserves aan te leggen, bijvoorbeeld om te voorkomen dat er plotseling personeel moet worden ontslagen. Dat dit een reëel risico is, blijkt uit onderzoek van de Jeugdautoriteit dat begin dit jaar de jaarverslagen van 226 aanbieders met een omzet van meer dan 2 miljoen euro doornam. Daaruit bleek dat 36 procent van deze aanbieders ‘een hoog risico op financiële problemen’ heeft, tegenover 26 procent een jaar eerder.
Bij de aanbieders die er financieel steeds beter voorstaan, is juist de kwaliteit reden tot zorg. Denk aan de opkomst van behandelingen waarvan de effectiviteit in ieder geval niet wetenschappelijk is aangetoond. Zoals exotische behandelingen als dolfijnentherapie of paardentherapie, waarvan het aantal aanbieders in korte tijd is verdrievoudigd.
Bovendien wordt de sector nog steeds geteisterd door cowboys, die schaamteloos geld uit de zorg trekken. Een goed voorbeeld is Michiel Bosman, voormalig eigenaar van de Amersfoortse GGZ-instelling Dokter Bosman waar veel jongeren worden behandeld. In enkele jaren heeft hij het voor elkaar gekregen om miljoenen bij gemeenten te declareren voor zorg die niet geleverd was. Nu gemeenten dit geld terugeisen, blijkt dat er met uitkeringen aan eigen BV’s miljoenen euro’s zijn weggesluisd. Inmiddels is Bosman zelf verkast naar Curaçao, en moet de GGZ-instelling maar zien hoe ze de financiële malaise overleeft.
En zo maakt marktwerking de jeugdzorg alleen maar duurder.